Objednαvka služby

1) Kontaktnν osoba:
Titul, jmιno, pψνjmenν ……………………………………………………………………............
Vztah ke svμψenι osobμ (napψ: otec, matka,..) ……………………………………………...........
Kontakt (telefon, e-mail): …………………………………………………………………..........
Adresa: ……………………………………………………………………………………........

2) Hlνdαnν dμtν:
Jmιno, pψνjmenν, datum narozenν …………………………………………………………...........
Jmιno, pψνjmenν, datum narozenν …………………………………………………………...........
Jmιno, pψνjmenν, datum narozenν …………………………………………………………...........

Informace o dμtech (napψ. aktuαlnν zdravotnν stav dνtμte, zvlαštnosti povahy apod.)…………..........

………………….…………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………….........

3) Pιθe o seniora:
Titul, jmιno, pψνjmenν ……………………………………………………………………............
Adresa (pokud je odlišnα od adresy kontaktnν osoby) ……………………………………...........
…………………………………………………………………………………………….........
Informace o seniorovi: ……………………………………………………………………..........

4) Požadovanι služby:
Datum zahαjenν: ……………………………………datum ukonθenν ……………………….......
Službu požadujete: a) pravidelnμ b) obθas c) jednorαzovμ

U pravidelnιho dohledu uveοte, o kterι dny se jednα a v kterou dennν (noθnν) dobu (od – do):
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Specifikujte svωj požadavek: ………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

Agentura se zavazuje, že veškerι informace uvedenι v dotaznνku využije pouze pro ϊθely požadovanύch služeb zαkaznνkem a jejich obsah nebude zneužit v neprospμch klienta.

Datum ………………………………. Podpis objednatele